Wijzigingsformulier

(downloaden, invullen en opsturen)

HET PODOCENTRUM AMSTERDAM / DE HAAN VOETZORG

Spanderswoudstraat 96

1024LE Amsterdam

Tel.: 020 637 13 45

www.podocentrumamsterdam.nl

Hierbij verzoekt ondergetekende, met verwijzing naar artikel 36 van de Wet Bescherming Persoonsgegevens , verbetering / verwijdering / afscherming van mijn persoonsgegevens. (Geef aan of er een verbetering, aanvulling, verwijdering of afscherming moet plaats vinden. Motiveer daarbij waarom mijn persoonsgegevens naar uw mening feitelijk onjuist, onvolledig, niet ter zake dienend zijn of in strijd met een wettelijk voorschrift worden gebruikt.)

Ik wens de volgende wijzigingen in mijn gegevens:

——————-

——————-

Graag ontvang ik binnen vier weken van u een schriftelijke reactie waarin u aangeeft of, en zo ja, in welke mate u aan mijn verzoek voldoet. Indien u aan mijn verzoek voldoet, moet u zo spoedig mogelijk de wijzingen doorgeven aan eventuele andere organisaties aan wie u het afgelopen jaar mijn persoonsgegevens heeft verstrekt. Als u niet op mijn verzoek ingaat, vraag ik u de reden hiervoor uit te leggen.

Naam patiënt:

Adres:

Postcode en woonplaats:

Datum:

Handtekening patiënt: